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會員申請資格

一、個人會員：凡贊同本會宗旨、年滿20歲、具有醫師資格且已取得或於加入後將取得FIPP之證書，填具入會申請書，經理事會審查通過，並繳納會費後，為個人會員；入會費新臺幣參仟元，於會員入會時繳納；常年會費新臺幣貳仟元。

二、贊助會員：凡贊同本會宗旨且贊助本會經費、資源之個人或團體，填具入會申請書，經理事會審查通過為贊助會員。

三、榮譽會員：凡對疼痛醫學有深入研究，在世界疼痛醫學界享有崇高聲譽，贊同本會之宗旨，協助本會發展、對本會有特殊貢獻者，經理事會審查通過為榮譽會員。

 會員基本資料  必填

 申請人姓名(中文)： 
 申請人姓名(英文):： 
性別：
請務必填寫，以供後續聯絡及忘記密碼使用
 身分證號： 
 手機： 
 電子郵件： 
 生日： 
 職稱：      科別： 
 最高學歷： 
 FIPP字號： 若無請填寫 N/A
 CIPS字號： 若無請填寫 N/A
經歷1： 
經歷2： 
經歷3： 
  請將以下文件掃瞄後上傳：
1. 以上資料印出後簽名掃瞄檔；2.一年內兩吋脫帽照片；3.身份證正反面；4.醫師證書；5.專科醫師證書。（若非為醫師則4.5則免，替換為可證明個人專業職別之文件）
檔案上傳： 

 聯絡方式與檔案上傳  必填

聯絡電話：     公司電話： 
 戶籍地址：(*輸入區號可自動帶)
  
  

*請完整包含郵遞區號、地區鄉鎮市之地址
 聯絡地址(加上郵遞區號)：(*輸入區號可自動帶)
  
  
     同戶籍地址
*請完整包含郵遞區號、地區鄉鎮市之地址
 任職院所： 
專科證執照一
編號：     到期日： 
名稱： 
專科證執照二
編號：     到期日： 
名稱： 
繳交入會費/常年會費收據設定
是否列印抬頭統編：
抬頭： 
統編： 
  以上資料填寫完畢後，請下載列印出紙本，並在推薦人欄與本人簽名欄上親筆簽名
下載列印申請單PDF
介紹人姓名：*介紹人必須為理監事 
介紹人2姓名：*介紹人必須為理監事 
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